Chỉ thị số 10/CT-BYT: Giải pháp cần thiết ngăn chặn trục lợi quỹ BHYT

Báo động tình trạng gian lận trục lợi quỹ BHYT

Thời gian qua, qua công tác thanh tra, kiểm tra đã phát hiện có tình trạng lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.

Theo đó, các hiện tượng, biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT xảy ra tại các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc với nhiều hình thức, cấp độ khác nhau. Như: việc một số đối tượng lợi dụng thẻ BHYT khám bệnh với tần suất cao bất thường; các cơ sở khám chữa bệnh chỉ định sử dụng quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh, sử dụng nhiều loại thuốc đắt tiền, nhiều xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (như chụp CT-Scanner, MRI...) cho người bệnh có thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở KCB khác do không bị áp lực quản lý quỹ KCB BHYT của đối tượng này nhằm thu hút người có thẻ BHYT đăng ký KCB nơi khác đến để thu được nhiều lợi nhuận...

Bên cạnh đó, nhiều bệnh viện tư nhân đang xếp tương đương bệnh viện hạng II (xếp tuyến tỉnh) đề nghị được xuống tương đương hạng III (xếp tuyến huyện) để được khám chữa bệnh thông tuyến cho dù không có thay đổi về cơ sở vật chất, nhân lực, danh mục dịch vụ kỹ thuật cũng như khả năng cung cấp dịch vụ y tế của bệnh viện, nhằm thu hút người bệnh đến khám chữa bệnh BHYT không cần giấy chuyển tuyến.

Cùng với đó là tình hình sử dụng một số thuốc, vật tư y tế giá cao thiếu hợp lý. Một số cơ sở khám chữa bệnh sử dụng những thuốc có hàm lượng không phổ biến, ít cạnh tranh trong đấu thầu nhưng trúng thầu với giá cao hơn nhiều loại có hàm lượng phổ biến…

Các cơ sở KCB cần công khai Bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi tiếp nhận người bệnh và nơi thanh toán. Ảnh: TL

Theo tính toán của BHXH Việt Nam, năm 2018 quỹ BHYT chi vượt dự toán khoảng 10.000 tỷ đồng. Việc gian lận, trục lợi quỹ BHYT gây ra tình trạng bội chi quỹ BHYT suốt nhiều năm qua. Điều này không chỉ ảnh hưởng tới quỹ BHYT mà còn ảnh hưởng trực tiếp tới quyền lợi của những người có nhu cầu khám, điều trị BHYT chính đáng.

Nguyên nhân xảy ra tình trạng trên chủ yếu là do một số bộ phận người lao động trong ngành y tế thiếu kiến thức và hiểu biết chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, chưa tuân thủ đầy đủ các quy định về tổ chức khám bệnh, chữa bệnh; hạn chế về kiến thức, năng lực chuyên môn; sự phối hợp giữa ngành Y tế và ngành Bảo hiểm xã hội trong công tác chỉ đạo, kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên, liên tục để kịp thời phát hiện, chấn chỉnh những thiếu sót và giải quyết vướng mắc phát sinh.

Tăng cường chấn chỉnh công tác KCB BHYT

Để kịp thời ngăn chặn hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và sử dụng quỹ BHYT hợp lý, hiệu quả, Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố, Thủ trưởng Y tế các Bộ, ngành tăng cường kiểm tra hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT ở các cơ sở khám chữa bệnh.

Bộ Y tế yêu cầu các cơ sở tăng cường phòng chống lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT -  Ảnh: N.Kim

Theo đó, chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tăng cường công tác tự kiểm tra phòng chống hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh, chữa bệnh, nhất là sau khi Chính phủ ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành các Thông tư điều chỉnh giá dịch vụ y tế.

Đồng thời, phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố chỉ đạo tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc quyền quản lý; phòng ngừa và kịp thời phát hiện các hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, báo cáo cấp có thẩm quyền để xử lý nghiêm các hành vi vi phạm về BHYT.

Đặc biệt, Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh, cơ sở y tế khám chữa bệnh các tuyến phải tăng cường kiểm tra công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh, để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT; Đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT tránh tình trạng yêu cầu người bệnh tự chi trả các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế mặc dù đã có trong danh mục được quỹ BHYT chi trả và không đưa những nội dung này vào bảng kê chi phí…

Cũng tại chỉ thị này, Bộ trưởng Bộ Y tế nêu rõ: Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố , Thủ trưởng Y tế các bộ, ngành, Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh, Người đứng đầu các cơ sở khám chữa bệnh chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra sai phạm trong đơn vị, lĩnh vực công tác được giao quản lý, phụ trách.